阻塞性肺氣腫

(別名慢性阻塞性肺氣腫,肺脹)

慢性阻塞性肺氣腫系終末細支氣管遠端(包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退,過度膨脹、充氣和肺容量增太,并伴有氣道壁的破壞。引起慢支的各種因素如感染、吸煙、大氣污染、職業性粉塵和有害氣體的長期吸入、過敏等,均可引起阻塞性肺氣腫。

阻塞性肺氣腫在中醫臨床中多屬于“咳嗽”、“痰飲”的范疇,祖國醫學認為邪容于肺,肺氣壅塞不得宣暢而上逆,故咳嗽;痰濕為有形之陰邪,脾虛生痰,痰阻肺絡,氣道不利,故平素咳痰較多;人體氣機升降,全賴脾之中焦斡旋轉運,今脾不輸精,水谷精氣凝聚為痰,升清降濁失常,則消瘦,乏力,體重減輕,上腹部脹痛;病程日久,元氣不足,心脈阻滯,或真陽欲脫,真元外散,而致肺心衰竭,故見紫紺,心動過速,嗜睡,精神恍惚,甚至發生呼吸衰竭或心力衰竭。

病因

阻塞性肺氣腫病因極為復雜,簡述如下。

(一)吸煙 紙煙含有多種有害成分,如焦油、尼古丁和一氧化碳等。吸煙者粘液腺巖藻糖及神經氨酸含量增多,可抑制支氣管粘膜纖毛活動,反射性引起支氣管痙攣,減弱肺泡世噬細胞的作用。吸煙者并發肺氣腫或慢支和死于呼吸衰竭或肺心病者遠較不吸煙者為多。

(二)大氣污染 尸檢材料證明,氣候和經濟條件相似情況下,大氣污染嚴重地區肺氣腫發病率比污染較輕地區為高。

(三)感染 呼吸道病毒和細菌感染與肺氣腫的發生有一定關系。反復感染可引起支氣管粘膜充血、水腫,腺體增生、肥大,分泌功能亢進,管壁增厚狹窄,引起氣道阻塞。肺部感染時蛋白酶活性增高與肺氣腫形成也可能有關。

(四)蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調 體內的一些蛋白水解酶對肺組織有消化作用,而抗蛋白酶對于彈力蛋白酶等多種蛋白酶有抑制作用。蛋白酶和抗蛋白酶的平衡是維持肺組織正常結構免于破壞的重要因素。消化肺組織的蛋白酶有兩種來源,外源性來自細菌和霉菌等病原體,內源性來自中性粒細胞和肺泡巨噬細胞。吸煙使彈性蛋白酶活性增加,并使抗蛋白酶失活。

癥狀

阻塞性肺氣腫的相關癥狀有

阻塞性肺氣腫常見中醫證候要點:

(一)肺脾氣虛證:咳嗽,喘息,氣短,動則加重;神疲、乏力或自汗;惡風,易感冒;納呆或食少;胃脘脹滿或腹脹或便溏;舌體胖大或有齒痕,舌苔薄白或膩。

(二)肺腎氣虛證:喘息,氣短,動則加重;乏力或自汗;易感冒,惡風;腰膝酸軟,耳鳴,頭昏或面目虛浮;小便頻數、夜尿多,或咳而遺尿;舌質淡、舌苔白。

(三)肺腎氣陰兩虛證    :喘息,氣短,動則加重;自汗或乏力;易感冒;腰膝酸軟;耳鳴,頭昏或頭暈;干咳或少痰、咳嗽不爽;盜汗;手足心熱;舌質淡或紅、舌苔薄少或花剝。

古方中醫診斷要點

1.癥狀  勞動時氣急,嚴重時稍一活動即感氣急或呼吸困難,因慢支引起者,多伴有咳嗽、咯痰等癥狀。

2.體征  早期體征不明顯,隨病情的發展可出現桶狀胸,呼吸運動減弱,觸覺語顫減弱或消失,叩診呈過清音,心濁音界縮小或不易叩出,肺下界和肝濁音界下移,聽診心音遙遠,呼吸音減弱,呼氣延長。并發感染時雙肺可聞及濕啰音。

檢查

阻塞性肺氣腫實驗室及輔助檢查

(1)血液檢查一般無異常,繼發感染時似慢支急性發作表現;

(2)X線檢查肋間隙增寬,肋骨平行,活動減弱,膈降低且變平,雙肺野的透亮度增加,肺血管紋理外帶纖細、稀疏,而內帶的血管紋理可增粗、紊亂,心影呈垂直位。

(3)心電圖檢查一般無異常,有時可呈低電壓。

鑒別診斷

應注意與肺結核、肺部腫瘤和職業性肺病的鑒別診斷。此外慢性支氣管炎、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺病,且慢性支氣管炎和支氣管哮喘均可并發阻塞性肺氣腫。但三者既有聯系,又有區別,不可等同。慢性支氣管炎在并發肺氣腫前病變主要限于支氣管,可有阻塞性通氣障礙,但程度較輕,彌散功能一般正常。支氣管哮喘發作期表現為阻塞性通氣障礙和肺過度充氣,氣體分布可嚴重不勻。但上述變化可逆性較大,對吸入支氣管擴張劑反應較好。彌散功能障礙也不明顯。而且支氣管哮喘氣道反應性明顯增高,肺功能晝夜波動也大,為其特點。

并發癥

阻塞性肺氣腫并發癥

(一)自發性氣胸 自發性氣胸并發于阻塞性肺氣腫者并不少見,多因胸膜下肺大皰破裂,空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎肺功能較差,氣胸為張力性,即使氣體量不多,臨床表現也較重,必須積極搶救不可掉以輕心。肺氣腫患者肺野透亮度較高,且常有肺大皰存在,體征不夠典型,給局限性氣胸的診斷帶來一定困難。

(二)呼吸衰竭 阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴重受損,在某些誘因如呼吸道感染、分泌物干結潴留、不適當氧療、應用靜脈劑過量、外科手術等的影響下,通氣和換氣功能障礙進一步加重,可誘發呼吸衰竭。

(三)慢性肺源性心臟病和右心衰竭 低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細血管床破壞等,均可引起肺動脈高壓。在心功能代償期,并無右心衰竭表現。當呼吸系病變進一步加重,動脈血氣惡化時,肺動脈壓顯著增高,心臟負荷加重,加上心肌缺氧和代謝障礙等因素,可誘發右心衰竭。

(四)胃潰瘍 尸檢證實阻塞性肺氣腫患者約有18%~30%并發胃潰瘍。其發病機理尚未完全明確。

(五)睡眠呼吸障礙 正常人睡眠中通氣可以稍有降低,而阻塞性肺氣腫患者睡眠時通氣降低較為明顯。尤其是患者清醒狀態下動脈血氧分壓已經低達8.00kPa(60mmHg)左右時,睡眠中進一步降低,就更為危險。患者睡眠質量降低,可出現心律紊亂和肺動脈高壓等。

后遺癥

右心房肥大

分型

(一)肺臟大體標本和鏡檢的變化 肺臟的容積增大,可達正常的2倍。肺臟缺血,外觀呈灰白或蒼白,表面可有大小不等的大泡。肺彈性減弱,剖胸后肺臟并不萎縮,仍保持膨脹狀態。鏡下可見終末細支氣管遠端氣腔膨脹,間隔變窄,彈力纖維變細或斷裂。肺泡孔擴大,肺泡壁破壞。根據氣腫發生的部位可分為以下三型。

全小葉型肺氣腫 可侵犯全肺,呈彌漫性,但多見于肺臟的前部和下部。α1抗胰蛋白酶缺乏癥引起者即屬此型。病變累及整個肺小葉,即呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均有擴張。氣腫囊腔較小。

小葉中央型肺氣腫 多見于肺上部。氣腔位于二級小葉的中央,即呼吸性細支氣管部位,而邊緣的肺組織正常。吸煙和吸入粉塵在呼吸性細支氣管周圍濃度最高,故這一部分發生病變也最為顯著。

也可在同一肺內存在上述兩種病理變化,稱混合型肺氣腫。

(二)細支氣管的變化 管壁充血、水腫和炎性細胞浸潤,纖毛脫落、稀疏,粘液腺和杯狀細胞增生、肥大。Reid指數即腺體與支氣管壁的比值正常為0.3,慢性支氣管炎可高達0.6。管腔內分泌物潴留。細支氣管壁軟骨變性或破壞,彈性減退。

(三)肺血管和心臟的變化 與細支氣管伴行的肺小血管有炎性改變,中膜平滑肌水腫、變性和壞死,管腔狹窄及至完全閉塞。由于肺泡破裂和炎癥的侵蝕,肺毛細血管床數量及橫斷面積皆減少。尸檢資料證實,阻塞性肺氣腫患者約有40%并發右心肥大。

中醫治療

①五味子250g,加水煎半小時,冷卻,放入雞蛋10個浸泡10天后,每晨取1個,糖水或熱黃酒沖服。適用于肺氣耗散證。

②紫衣胡桃肉10個,每晚臨睡前口中緩嚼后,淡鹽水送服。適用于腎虛失納證。

③紫河車粉1.5g,開水送服,每日2~3次。適用于腎精虧虛證。

④露蜂房30g,醋60g,水煎服,每日1劑。

⑤水菖蒲根粉120g,干姜粉12g,樟腦90g,松香300g,制成膏藥,貼于鴆尾至上脘穴,肝俞至胃俞穴,喘息重者加貼膻中及定喘穴,每晚在膏藥外熱敷30分鐘,以促進藥物滲入機體,一般貼3~5天,間隔2~3天換藥1次,10次為1療程。若貼治期間局部有灼感或痛癢感,可提前將膏藥取下。在癥狀緩解之后的3年內,每年夏季再貼4~6次,以鞏固療效。

⑥水菖蒲根700g,洋金花籽20g,生姜250g,酒醋適量。上藥共粉碎,摻入麥麩1500g,用酒、醋各半拌至潮濕,放入鍋內炒熟,分裝于兩個25×35cm的布袋內,分別敷于胸腹部膻中至中脘穴區和背部肺俞至胃俞穴區,外用塑料薄膜敷蓋,再包以棉被保暖,每晚濕熱敷1小時,敷時注意保暖,防止受涼,敷后要將皮膚擦干,30次為1療程。

⑦紫蘇子,蘿卜子各60g,白芥子30g,同炒熱,熨背部,每日1次。

預防

阻塞性肺氣腫古方中醫預防:

1.呼吸功能鍛煉:腹式呼吸、縮唇呼吸和全身呼吸操鍛煉,提高肺活量,改善呼吸功能。

2.病情較輕者鼓勵下床活動,可每日散步20~30分鐘或打太極拳等。病情較重者指導其在床上進行翻身、四肢活動等主動運動,或予四肢被動運動,

3.自我按摩印堂、迎香、合谷、內關、足三里、三陰交、涌泉等穴位,以促進氣血運行,增強體質。

4.進行耐寒訓練,如入秋后開始用涼水洗臉等。

阻塞性肺氣腫患者在緩解期仍應堅持治療以減輕癥狀、防止急性發作、減少門急診和住院次數、維護肺功能和提高生命質量。醫護人員對家屬和患者進行必要的宣教和指導,堅持門診或家庭隨訪。緩解期治療的具體內容如下。

改善患者一般狀況

肺氣腫患者每因呼吸道感染而癥狀進一步加重,肺功能也更趨減損。因此提高機體抵抗力,防止感冒和下呼吸道感染至關重要,可采取耐寒鍛煉、肌注核酪或卡介苗素等。

阻塞性肺氣腫患者由于呼吸負荷加重,呼吸功能增加,能量消耗增高。但飲食攝入由于氣急、缺氧、右心衰竭或使用藥物等原因不能相應增加甚至反而減低,因此常常合并營養不良。營養不良不僅損害肺功能和呼吸肌功能,也能削弱機體免疫機制。故應重視營養素的攝入,改善營養狀況。

全身運動如步行、踏車、活動平板、廣播操、太極拳等不僅增加肌肉活動度,而且也鍛煉呼吸循環功能。

呼吸訓練

指導患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼氣

肺氣腫患者常呈淺速呼吸,呼吸效率差。指導患者作深而緩的腹式呼吸,使呼吸阻力減低,潮氣量增大,死腔通氣比率減少,氣體分布均勻,通氣/血液比例失調改善。

肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低,小氣道阻力增高、等壓點向末梢小氣道移動,呼氣時小氣道提早閉合,致使氣體滯留在肺內,加重通氣/血流比例失調。縮唇呼氣增加氣道外口段阻力,使等壓點移向中央大氣道,可防止氣道過早閉合。

呼吸肌鍛煉

肺氣腫患者因肺過度充氣、營養不良和缺氧等因素,對呼吸肌產生不良影響。在肺部感染等情況下,呼吸負荷進一步加重,可引起呼吸肌疲勞,是呼吸衰竭的誘因之一。通過阻力呼吸或等二氧化碳過度通氣等鍛煉,可改善呼吸肌功能。

家庭氧療

經過抗感染、祛痰和支氣管解痙劑治療,緩解期動脈血氧分壓仍在7.33kPa(55mmHg)以下者應進行家庭氧療。對于那些繼發性紅細胞增多癥或頑固性右心衰竭的肺氣腫患者可適當放寬氧療指征。氧療可以改善患者癥狀,提高工作效率,增加活動強度,擴大活動范圍。每天堅持15小時吸氧效果比間斷吸氧為好。為防止高濃度吸氧對通氣的抑制作用,應采用低流量吸氧。供氧器械也有改進,常規使用壓縮氣體鋼筒,因體積大又笨重,搬動不便,故在家庭中應用并不方便。氧濃縮器可以將空氣中氧氣濃縮,使用方便。液氧貯器將氧氣在超低溫下以液態保存,故體積小,重量也輕,可以隨身攜帶,為其優點。

禁忌

首先要“虛邪賊風,避之有時”,因為祖國醫學認為肺為嬌臟,不耐寒熱、風、寒、暑、濕燥火等,六淫之邪侵犯人體首先是侵犯肺臟影響肺的功能,從而導致肺的正常功能失常引發肺氣腫。

其次是要有一個良好的居住環境和工作環境,如果環境又臟又亂,空氣污染嚴重,即會影響肺的功能。

所屬部位

胸腹

所屬分科

內科
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